Exogen nie jest gadżetem. To element, który musi być wpisany w harmonogram leczenia pacjenta, a pacjent uczestniczy aktywnie i regularnie w tym procesie. Mamy pacjentów, którzy albo zapominają, albo nie mają czasu, albo im się nie chce. To jest podobnie jak z heparynami. Pacjent idzie do domu z heparynami drobnocząsteczkowymi, zapomni dzień, dwa, a później wraca do gabinetu z zapaleniem żył.
Na pytania odpowiadają:
Prof. nadzw. dr hab. Krzysztof Ficek
Dr Mikołaj Wróbel
Rozmowę prowadziła:
Monika Sompolińska
Złożona terapia ultradźwiękami o niskim natężeniu (LIPUS)
Monika Sompolińska: Jakie grupy pacjentów wyróżnia się najczęściej w terapii Exogenem?
Dr Mikołaj Wróbel: Mamy trzy grupy pacjentów, które kwalifikują się do terapii Exogenem. Po pierwsze są to pacjenci ze świeżymi złamaniami, którym zależy na bardzo szybkim powrocie do aktywności fizycznej, tak jak choćby motocykliści i motocrossowcy , którymi się zajmujemy. U nich Exogen jako część leczenia całościowego: zaopatrzenia chirurgicznego, zastosowania osocza bogatopłytkowego i stymulacja zrostu kości przynosi dobre efekty.
Druga grupa pacjentów to osoby, które trafiają do nas z powikłaniami. To są ludzie, którzy mają stawy rzekome, infekcje kostne wymagające leczenia, z przewlekłymi zaburzeniami zrostu i idącymi za tym zaburzeniami całej funkcji, najczęściej kończyny dolnej. Ci pacjenci chcą w ogóle móc wrócić do zdrowia, więc ich oczekiwania będą zupełnie inne niż grupy pierwszej. Pierwsza grupa chce wygrywać, a druga grupa chce żyć normalnie.
U nich Exogen powinien być stosowany także jako część złożonej terapii, bo często wymaga ona i ponownego zaopatrzenia chirurgicznego, i rewizji stawów rzekomych i leczenia zakażeń samej kości. Exogen pełni swoją rolę w przyspieszeniu gojenia i stymulowaniu witalności kości.
Trzecia grupa pacjentów to złamania zmęczeniowe przewlekłe, gdzie ludzie nieprzygotowani do aktywności fizycznej łamią kość w wyniku urazu sportowego w części nośnej układu ruchu na skutek przeciążeń przy złej technice wykonywania aktywności. U tych osób Exogen często okazuje się ścieżką, która pozwala im wyleczyć złamanie bez konieczności interwencji chirurgicznej, ale z obecnością osocza bogatopłytkowego, rehabilitacji czy odciążenia kończyny bez konieczności samego unieruchomienia w opatrunku usztywniającym.
Monika Sompolińska: No dobrze, to co jest kluczem do sukcesu w terapii Exogenem?
Dr Mikołaj Wróbel: Exogen będzie działał wtedy, gdy są spełnione podstawowe warunki do tego, by ta kość mogła się zrastać. Jeśli mamy zakażenie, interpozycję tkanek miękkich w obrębie złamań, jeżeli mamy dystrakcję odłamów kostnych lub wadliwe zespolenie czy atroficzny staw rzekomy, to Exogen nie wystarczy.
Prof. Krzysztof Ficek: To kwestia ukrwienia miejsca. W stresie zawsze następuje gorsze odżywienie tkanki, gorsza ewakuacja metabolitów, natomiast perfuzja krwi jest widoczna u pacjentów, którzy mają komfort psychiczny.
Dr Mikołaj Wróbel: To prawda. U pacjentów z zespołem Sudecka będzie ciężko uzyskać jakikolwiek zrost kostny. Dziś zauważamy, że właściwie cała populacja ma niedobór witaminy D. Suplementacja jest najbardziej bazowym sposobem na to, by zastymulować witalizację kości. My poszliśmy krok dalej. Współpracujemy ściśle z endokrynologami, specjalistami medycyny przeciwstarzeniowej. Właściwie większość mężczyzn, uprawiających wyczynowo sporty wytrzymałościowe, które powodują długotrwałe wyniszczające przeciążenia, a także wszystkie kobiety po 40. roku życia, czyli w okresie pre- i okołomenopauzalnym, a także wszystkie kobiety po menopauzie są w tej chwili przez nas konsultowane endokrynologicznie i badamy ich profil hormonalny. Zanim przystąpimy do zasadniczego leczenia, warunkiem jest wyrównanie niedoborów hormonalnych czy stymulacja hormonalna, by organizm miał w ogóle możliwości do tego, by prowadzić gojenie.
U kobiet jest to często hormonalna terapia zastępcza, która jest dobrze dopasowana do ich profilu hormonalnego i musi być zindywidualizowana. Problem, który widzimy w warszawskiej populacji mężczyzn, to przewlekły niedobór testosteronu, szczególnie u pracowników biurowych, którzy zabierają się za sporty wytrzymałościowe. Ci ludzie w wieku 25-30 lat mają tak niski poziom testosteronu, jak 70-letni siedzący emeryt.
Prof. Krzysztof Ficek: Tak, to jest istotne, bo my musimy położyć nacisk na strukturę zespolenia, ale też ogólny porządek organizmu. Te dwa czynniki - witamina D i testosteron, to przewodniki, one nam pokazują, gdzie organizm pacjenta funkcjonalnie jest. Ostatni element stanowi struktura ruchu. Jeśli ktoś nie wykonuje podstawowych wzorców ruchowych, a zabiera się za popularną w korporacji dyscyplinę, może złamać - tak jak dr Wróbel podkreślał - każdą kość.
Dr Mikołaj Wróbel: Reedukacja tych pacjentów w czasie fizjoterapii jest ostatnim elementem.
Z kolei w populacji starszych osób, które też są narażone na złamania przeciążeniowo-stresowe jedynym elementem, który można kreować w sposób bezpieczny, nie jest wytrzymałość, która potrzebuje dużej objętości czasowej, i nie szybkość, bo do tego potrzeba mobilności stawów, lecz siła mięśniowa, kreowana oporowo. To jest parametr, który jesteśmy w stanie podwyższać, co jednocześnie wpływa ochronnie na stawy i kości.
Monika Sompolińska: Jak postępować w przypadku pacjentów - sportowców, którzy po urazie chcą szybko wrócić do sprawności fizycznej?
Dr Mikołaj Wróbel: Przede wszystkim trzeba zracjonalizować oczekiwania pacjenta. Oczywiście są ludzie, którzy zarabiają sportem na życie i trzeba mieć na uwadze to, że oni nie mają innej możliwości, bo stracą środki do życia. Współpracując z motocyklistami, którzy startują w Dakarze, jestem świadom, że oni mogą do mnie przyjechać ze złamaniem na trzy dni przed Dakarem i ja właściwie muszę ich wtedy skręcić, a oni wbrew wszelkim założeniom muszą pojechać, bo inaczej stracą pracę. Natomiast jeśli mamy pacjenta, który nie zarabia sportem na życie, ale zależy mu na tym ambicjonalnie, to przede wszystkim jest to racjonalizacja jego oczekiwań. Trzeba pacjentowi przedstawić, jakie jest ryzyko związane z brakiem dyscypliny leczenia i wprowadzić go w kontrolowany rytm leczenia, od razu uprzedzając pacjenta, że jeśli nie będzie przestrzegał założeń terapii, to pojawią się powikłania.
Monika Sompolińska: O jakich powikłaniach możemy wtedy mówić?
Dr Mikołaj Wróbel: W przypadku złamań to przede wszystkim brak zrostu kostnego, czyli przejście w fazę przewlekłą, która uniemożliwia normalne funkcjonowanie.
Prof. Krzysztof Ficek: Myślę, że Exogenowi przede wszystkim trzeba umożliwić działanie. Uporządkować środowisko ruchowe i metaboliczne. Wtedy jest duże prawdopodobieństwo osiągnięcia zamierzonego efektu. Natomiast jeśli chaos w tych środowiskach jest oparty na braku współpracy ze strony samego zainteresowanego, to urządzenie nie zadziała.
Dr Mikołaj Wróbel: Exogen ma dość złożone podstawy biologicznego działania na poziomie subkomórkowym i one także zabierają czas. To nie jest tak, że Exogen jest cudownym urządzeniem, które pozwala w ciągu tygodnia wygoić, ale uruchamia pewne mechanizmy gojenia kości, które przebiegają w czasie, w związku z czym przyspieszanie czasu gojenia kości czy uleganie presji, by załatwić coś szybciej, niż w ciągu 6 tygodni, zazwyczaj nie będzie kończyło się powodzeniem.
Prof. Krzysztof Ficek: Exogen nie jest urządzeniem biernym. Jest urządzeniem czynnym i wymaga też czynności ze strony zainteresowanego.
Monika Sompolińska: Jakie macie Państwo doświadczenie w swoich ośrodkach. Ilu pacjentów prowadzicie z zastosowaniem Exogenu?
Dr Mikołaj Wróbel: W ciągu ośmiu lat działania Ortopediki, w której pracuję, mieliśmy około 180 pacjentów, u których zastosowaliśmy Exogen.
Prof. Krzysztof Ficek: Ja mogę powiedzieć o około 60-80 pacjentów, którym poleciliśmy terapię Exogenem. Trudno jest polecać to urządzenie komuś, kto nie spełnia kryteriów.
Dr Mikołaj Wróbel: Generalny warunek jest taki, że stosujemy go u pacjentów, którzy leczą się u nas i są pod naszą kontrolą, dzięki czemu mamy z nimi kontakt, wiemy co się z nimi dzieje i, jak mówiliśmy wcześniej, możemy włączyć kompleksowe leczenie od poziomu metabolicznego poprzez poziom terapii funkcjonalnej, gdzie Exogen jest jednym z istotnych elementów.
Monika Sompolińska: Jakie są kryteria włączenia do leczenia?
Prof. Krzysztof Ficek: Poprawność leczenia złamania i skrupulatna diagnostyka. Nie każde złamanie stresowe jest widoczne w diagnostyce podstawowej.
Niejednokrotnie trzeba się pochylić nad danym przypadkiem i doprowadzić do segmentacji obrazów, by zobaczyć przerwaną strukturę kości. Wtedy należy zadecydować o typie operacyjnym lub nieoperacyjnym leczenia i jeśli jest to leczenie operacyjne, to Exogen będzie miał rację bytu tylko w przypadku zachowania kryteriów poprawnego zespolenia. W przypadku jakichkolwiek zaburzeń w interpozycji, wadliwego zespolenia czy niewłaściwej kompresji, urządzenie ma małe szanse, by naprawić nasze błędy techniczne.
Dr Mikołaj Wróbel: Exogen nie służy do naprawiania błędu po chirurgu. Raczej nie ma możliwości, by Exogen wygoił coś, co zostało źle zespolone.
Prof. Krzysztof Ficek: Może to zrobić, ale nie służy do tego.
Dr Mikołaj Wróbel: Exogen to nie jest furtka ucieczki dla chirurga.
Monika Sompolińska: Ile czasu trwa terapia?
Dr Mikołaj Wróbel: Sześć tygodni to jest minimum, bez względu na to, kiedy go stosujemy. Czasami 8-10, a bywa nawet 12 tygodni. Poniżej tego czasu Exogen ma minimalne szanse rozwinięcia działania. Rutynowo w złamaniach kości łódeczkowatej stosujemy Exogen przez 12 tygodni.
Prof. Krzysztof Ficek: Terapia 14-dniowa czy tygodniowa nie ma racji bytu, jest nieuzasadniona. Sześć tygodni to kryterium, kiedy wiemy, że w tej fazie kostnej przebudowy jest odczuwalny postęp.
Dr Mikołaj Wróbel: To ma też aspekt psychologiczny. Jeżeli zrobimy wcześniej badania kontrolne, zazwyczaj nic na nich nie zobaczymy, co spotka się oczywiście z negatywną odpowiedzią pacjenta, frustracją i żalem. Lepiej poczekać dłużej z badaniem kontrolnym, bo będziemy mieć wtedy większą szansę na to, że na zdjęciu RTG zobaczymy coś więcej, a pacjenta to usatysfakcjonuje i podbuduje jego morale.
Prof. Krzysztof Ficek: W badaniu Dopplerowskim można zobaczyć ewentualne większe ukrwienie, co znamionuje dynamikę tego procesu gojenia.
Monika Sompolińska: Połowa pacjentów nie godzi się na stosowanie Exogenu ze względów finansowych. Twierdzą, że Exogen jest za drogi. Czy to uzasadniony zarzut wobec urządzenia, które pomaga szybciej wyzdrowieć pacjentom z brakiem zrostu?
Dr Mikołaj Wróbel: Terapia Exogenem, która da nam dużą szansę wygojenia w ciągu paru tygodni w przewidywanej perspektywie czasowej umożliwi nam jednocześnie szybszy powrót do pracy i możliwość zarobkowania, jest więc per saldo opłacalna.
Prof. Krzysztof Ficek: Doraźnie jest to inwestycja. Możliwość zarobkowa, sytuacja rodzinna powinny determinować tę decyzję.
Dr Mikołaj Wróbel: Jest część złamań, gdzie po stałym, odpowiednim unieruchomieniu w opatrunku sztywnym i odpowiedniej repozycji zgodnej z zasadami anatomicznymi, ma się wybór. Wspomaganie Exogenem stanowi silny argument za, ponieważ zawsze będzie mniejszym problemem finansowym i logistycznym dla pacjenta, niż poddanie się operacji.
Prof. Krzysztof Ficek: Stanowi alternatywę dla uniknięcia procesu operacyjnego.
Monika Sompolińska: W przypadku braku zrostu czas stosowania jest dłuższy. Czy w Państwa praktyce się to potwierdza?
Prof. Krzysztof Ficek: To są najtrudniejsze przypadki, bo one nigdy nie są odosobnione. Zazwyczaj używa się wielu narzędzi i teraz trudno nam powiedzieć, które z nich zadziałało i w jaki sposób "zastymulowało" drugie. To tak jak z działaniem osocza bogatopłytkowego z 30 białkami. Nie wiadomo, które spowodowało zrost i to jest niemierzalne, moim zdaniem. Najłatwiejszy pacjent to ten, który nie jest operowany, jest leczony unieruchomieniem, ogólną fizjoterapią i miejscowo Exogenem.
Monika Sompolińska: A przykład idealnego pacjenta do leczenia Exogenem?
Dr Mikołaj Wróbel: Idealny pacjent to złamanie zmęczeniowe kości śródstopia. To jest perfekcyjny pacjent do Exogenu.
Prof. Krzysztof Ficek: Występuje największa odpowiedź tkankowa. Są największe kostniny i najlepszy efekt. Ale to też jest witalne miejsce, bo stopa jest bardzo dobrze ukrwiona. Natomiast te krytyczne - piszczel, talerz kości krzyżowej - dostępność jest trudna i formy leczenia.
Dr Mikołaj Wróbel: Zastosowaliśmy Exogen na kość kulszową u biegającej pacjentki ze złamaniem zmęczeniowym. I zrosło się.
Monika Sompolińska: Pacjent twierdzi, że Exogen nie działa, a prawda jest taka, że zapomniał o regularnym stosowaniu urządzenia w domu.
Prof. Krzysztof Ficek: Exogen nie jest gadżetem. To element, który musi być wpisany w harmonogram leczenia pacjenta, a pacjent uczestniczy aktywnie i regularnie w tym procesie. Mamy też pacjentów, którzy albo zapominają, albo nie mają czasu, albo im się nie chce. To jest podobnie jak z heparynami. Pacjent idzie do domu z heparynami drobnocząsteczkowymi, zapomni dzień, dwa, a później wraca do gabinetu z zapaleniem żył.
Aspekt przyspieszenia zrostu to jest duża komponenta motywacyjna. Jeśli Przemek Niemiec, kolarz, który startował w Giro, Tour de France, ma złamaną rzepkę i obojczyk, a po czterech tygodniach przychodzi na rehabilitację i staje na rękach, wraca do sprawności.
Monika Sompolińska: Take home message. Jaką wiadomość powinniśmy zabrać do domu?
Prof. Krzysztof Ficek: Gdybym ja miał złamanie i, ufając rzetelności i wiedzy moich kolegów, poprawnie zostałoby ono zaopatrzone, to na pewno bym Exogenu używał.
