W artykule wskazano, jak istotny jest szczegółowy wywiad i określenie, kiedy dolegliwości bólowe się pojawiły. Przedstawiono podstawy badania przedmiotowego i kluczowe aspekty badań obrazowych. Autorzy nie zapomnieli też o wytycznych leczenia poszczególnych schorzeń.

W ARTYKULE:

  • Wywiad, badanie przedmiotowe
  • Badanie radiologiczne
  • Główne jednostki chorobowe

SŁOWA KLUCZOWE:

  • biodro,
  • ból,
  • dziecko,
  • wysięk

Wstęp

Ból okolicy biodra u dziecka oraz nastolatka jest częstym problemem terapeutycznym. Może być spowodowany schorzeniem samoistnie przemijającym, ale również chorobą o złym rokowaniu prowadzącą nawet do zgonu. Z uwagi na etiologię schorzenia te dzieli się na cztery główne grupy: zapalną, zakaźną, choroby ortopedyczne i nowotworowe. W poniższym opracowaniu omówione zostały problemy diagnostyczne najczęstszych chorób powodujących ból okolicy biodra u dziecka: wysiękowe przemijające zapalenie stawu biodrowego, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, septyczne zapalenie stawu biodrowego i kości udowej, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, jałowa martwica głowy kości udowej, czyli choroba Perthesa oraz kostniak kostnawy i białaczki.

W artykule wskazano, jak istotny jest szczegółowy wywiad i określenie, kiedy dolegliwości bólowe się pojawiły. Przedstawiono podstawy badania przedmiotowego i kluczowe aspekty badań obrazowych. Nie zapomniano także o wytycznych leczenia poszczególnych schorzeń.

Z PRAKTYKI ORTOPEDY

Ból okolicy biodra u dziecka jest częstą przyczyną wizyt lekarskich w poradniach ortopedycznych, szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz przychodniach lekarzy pierwszego kontaktu. Schorzenia będące przyczyną bólu biodra można podzielić na cztery główne grupy: zapalną, zakaźną, choroby ortopedyczne oraz nowotworowe. Do grupy zapalnej zalicza się: wysiękowe przemijające zapalenie stawu biodrowego (ang. transient synovitis – TS) oraz schorzenia reumatologiczne, takie jak: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (ang. juvenile idiopathic arthritis – JIA), reaktywne zapalenie oraz poinfekcyjne zapalenie stawu biodrowego. Do grupy zakaźnej należą: septyczne zapalenie stawu biodrowego i krzyżowo-biodrowego, zapalenie nasady i przynasady bliższej kości udowej, zapalenie wyrostka robaczkowego, ropnie pośladka, miednicy oraz jamy brzusznej. Do chorób ortopedycznych, będących przyczyną bólu biodra, zalicza się: młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (ang. slipped capital femoral epiphysis – SCFE), jałową martwicę głowy kości udowej, czyli chorobę Perthesa (ang. Legg-Calve-Perthes disease – LCP), oraz wtórną, najczęściej posterydową jałową martwicę głowy kości udowej, jałową martwicę nasady grzebienia kości biodrowej, biodro trzaskające zewnętrzne (ang. external snapping hip syndrom – ESHS) i wewnętrzne (ang. internal snapping hip syndrom – ISHS), zapalenie kaletki krętarza większego kości udowej, konflikt udowo-panewkowy (ang. femoroacetabular impingement – FAI) i uszkodzenie obrąbka stawu biodrowego. Ostatnia grupa chorób powodująca dolegliwości bólowe okolicy biodra to zmiany nowotworowe: wśród nowotworów łagodnych – kostniak kostnawy (ang. osteoid osteoma), wśród zmian złośliwych – białaczki, chłoniaki oraz mięsak kostny i mięsak Ewinga. 

W różnicowaniu schorzeń będących przyczyną bólu biodra u dziecka ważną rolę odgrywają wywiad, badanie kliniczne, badania dodatkowe laboratoryjne i obrazowe.

Wywiad

Częstość występowania danej jednostki chorobowej będącej przyczyną bólu biodra zależy od wieku dziecka (rys. 1).


Rys. 1. Choroby będące przyczyną bólu biodra w zależności od wieku ich występowania.


Ważną informacją wynikającą z wywiadu jest początek dolegliwości. Schorzenia zakaźne oraz przemijające wysiękowe zapalenie stawu biodrowego mają charakter nagły. Podstępny początek charakterystyczny jest dla LCP, SCFE, jak również dla JIA.

Ważne znaczenie w różnicowaniu odgrywa też natężenie dolegliwości bólowych. Ból silny występuje w grupie schorzeń zakaźnych oraz w przebiegu nowotworów złośliwych. Ból umiarkowany charakterystyczny jest dla przemijającego wysiękowego zapalenia stawów, JIA, LCP czy SCFE. Skłonność do nawrotów to cecha charakterystyczna TS (wynosi ona do 26%) [1] oraz JIA. Dolegliwości ogólne o typie infekcji, z gorączką > 38,5°C mogą świadczyć o procesach septycznych biodra, miednicy i jamy brzusznej, chorobach reumatoidalnych czy nowotworowych.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób reumatycznych jest charakterystyczny dla JIA.

Aktywność sportowa predysponuje do chorób z grupy ortopedycznej, w szczególności: ESHS i ISHS, FAI, zapalenia kaletki krętarza większego kości udowej i uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego.

Badanie przedmiotowe

Badanie dziecka z bolesnym biodrem powinno mieć na celu zróżnicowanie dolegliwości wynikających z patologii samego stawu zarówno ze schorzeniami okołostawowymi, jak również ogólnymi. Dlatego też niezbędne jest badanie ogólne oraz szczegółowe narządu ruchu.

Oglądanie ma na celu wykluczenie asymetrii miednicy, ud, jamy brzusznej oraz obserwację swobodnego ułożenia bioder i chodu. Obrzęk czy zaczerwienienie może być wynikiem chorób zakaźnych okolicy bioder i miednicy. Zaniki mięśniowe świadczą o procesie przewlekłym.

Obmacywaniem można stwierdzić bolesność samego stawu, kolców biodrowych górnych, przednich, krętarza większego i grzebienia kości biodrowej.

Badanie zakresu ruchomości stawów biodrowych powinno być przeprowadzone w pozycji leżącej na plecach – służy do oceny zgięcia, odwiedzenia i rotacji oraz w pozycji leżącej na brzuchu przy zgiętych do 90° kolanach w celu oceny wyprostu i rotacji, głównie wewnętrznej (zdj. 1).

Większość pacjentów ze schorzeniami stawu biodrowego będzie prezentowało ograniczoną z powodu bólu ruchomość rotacyjną stawu biodrowego. Całkowite zniesienie ruchomości biernej jest charakterystyczne dla procesów septycznych stawu biodrowego. W przypadku TS początkowe zniesienie ruchomości ustępuje po zastosowaniu odciążenia oraz niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Badaniem sprawdzającym ruchomość w zakresie zgięcia, odwiedzenia, rotacji zewnętrznej chorego stawu przy wyprostowanym jednoimiennym zdrowym stawie jest test FABERE (ang. flexion, abduction, external rotation, extension of the opposite hip) (zdj. 2). Test interpretuje się jako dodatni, gdy przy próbie ucisku w kierunku podłoża na zgięte kolano i talerz kości biodrowej po przeciwnej stronie pacjent zgłasza ból. Powodem jest wyprost w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie badanej. Test FABERE jest patognomiczny dla zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego.

Zdj. 1. Badanie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego z widocznym jej ograniczeniem po stronie prawej.


Zdj. 2. FABERE test (test Patricka lub cyfry 4) polegający na badaniu ruchomości stawu chorego w zakresie zgięcia, odwiedzenia, rotacji zewnętrznej przy wyprostowanym biodrze zdrowym. Przy próbie ucisku w kierunku podłoża na zgięte kolano i talerz kości biodrowej po przeciwnej stronie dochodzi do wyprostu w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie badanej kończyny, co powoduje ból w przypadku zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego.

Istotnym aspektem badania przedmiotowego jest możliwość obciążania kończyn dolnych. Dziecko, które nie jest w stanie obciążać kończyny dolnej z powodu bolesnego biodra, nie powinno być odesłane do domu bez postawienia prawidłowej diagnozy i wdrożenia postępowania terapeutycznego.

Badania laboratoryjne

W trakcie ostrej fazy choroby zastosowanie mają następujące badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, białko ostrej fazy (ang. C-reactive protein – CRP) oraz odczyn sedymentacji erytrocytów (odczyn Biernackiego – OB). Jeśli istnieje podejrzenie procesu septycznego, należy wykonać posiew krwi w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych, a w razie wysięku w stawie biodrowym, potwierdzonego badaniem ultrasonograficznym (USG), należy wykonać punkcję stawu z badaniem ogólnym płynu oraz posiewem bakteriologicznym. Na terenach endemicznych występowania boreliozy ważne jest badanie serologiczne w kierunku przeciwciał IgA i IgM anty-Borrelia burgdorferi [2].

W schorzeniach przewlekłych takie badania, jak: morfologia z rozmazem, CRP i OB są również pomocne. Brak odchyleń od normy wskazuje na problemy biomechaniczne stawu (grupa ortopedyczna). Podwyższone wartości są charakterystyczne dla procesów ogólnoustrojowych reumatologicznych oraz chorób nowotworowych. W razie podejrzenia chorób reumatologicznych rutynowe oznaczanie antygenu HLA-B27 oraz czynnika reumatycznego (ang. rheumatoid factor – RF) jest dyskusyjne, ponieważ u dzieci najczęściej występuje serologicznie negatywne młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów.

Badania obrazowe

Badania obrazowe są niezbędne do prawidłowej diagnostyki bólu biodra u dziecka. Do badań podstawowych i łatwo dostępnych zalicza się badanie rentgenograficzne (RTG) i ultrasonograficzne (USG). Do dokładnego różnicowania wykorzystuje się rezonans magnetyczny (RM) i tomografię komputerową (TK) oraz badania scyntygraficzne.

Badania radiologiczne

Nie ma jednolitej opinii dotyczącej wskazań do wykonania badania RTG. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie RTG u każdego pacjenta z dolegliwościami bólowymi okolicy biodra, nawet w przypadku braku odchyleń w badaniu przedmiotowym i wynikach laboratoryjnych [3]. W naszej opinii diagnostyka radiologiczna jest wskazana, gdy podejrzewa się choroby zakaźne, ortopedyczne lub nowotworowe. Schorzenia wysiękowe, a przede wszystkim przemijające zapalenie stawu biodrowego, mogą być prawidłowo zdiagnozowane przy użyciu badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych oraz USG. Takie postępowanie ma na celu minimalizację dawki promieniowania jonizującego na wrażliwe narządy miednicy. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia wysiękowego przemijającego zapalenia stawu biodrowego przedstawia rysunek 2.

Badanie RTG obu stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej (ang. anterior-posterior – AP) i osiowej wykazuje odchylenia w następujących przypadkach:

  • zaawansowanych zmian rozrostowych (torbiele, osteoid osteoma, osteosarcoma, mięsak Ewinga),
  • LCP (oprócz wczesnego stadium),
  • SCFE,
  • wysięku śródstawowego charakterystycznego dla TS i JIA (pośrednio poprzez poszerzenie szpary stawowej).

Ultrasonografia jest doskonałym, łatwo dostępnym i prostym badaniem w diagnostyce wysięku śródstawowego [4]. U każdego pacjenta z wysiękiem należy przeprowadzić badanie obu bioder (Zdj. 3A-B). Wysięk symetryczny towarzyszy chorobom reumatologicznym oraz TS, natomiast prawie nigdy nie występuje w schorzeniach septycznych. Ultrasonografia jest pomocna w trakcie punkcji stawu biodrowego, niezbędnej w różnicowaniu stanów septycznych.

Rezonans magnetyczny jest wskazany w celu rozpoznania wczesnych zmian rozrostowych przebiegających z obrzękiem jamy szpikowej, w pierwszej fazie choroby LCP, jak również w okresie przedzłuszczeniowym SCFE. W celu zróżnicowania wysięku od przerostu błony maziowej zaleca się wykonanie badania RM z kontrastem (gadolin). Gdy podejrzewane są uszkodzenia obrąbka, diagnostyczny będzie RM z kontrastem podanym do jamy stawu.

Rys. 2. Schemat postępowania w przypadku podejrzenia przemijającego wysiękowego zapalenia stawu biodrowego

Zdj. 3A-B. Badanie USG stawów biodrowych (chorego – A i zdrowego – B) z widocznym poszerzeniem szpary stawowej zaznaczonej żółtą strzałką.

Badanie TK jest bardzo pomoce przy planowaniu leczenia operacyjnego, a w przypadku diagnostyki może być wykorzystywane przy podejrzeniu SCFE, wiąże się jednak z dużą ekspozycją na promieniowanie jonizujące narządów miednicy.

Scyntygrafia jest badaniem użytecznym, gdy nie jest możliwe wykonanie badania RM (obecność implantów metalowych) oraz przy zmianach wieloogniskowych. W przypadkach ostrych trójfazowe badanie scyntygraficzne może służyć do zróżnicowania septycznego zapalenia kości, stawów i wysiękowego przemijającego zapalenia stawu biodrowego. W przypadkach przewlekłych badanie scyntygraficzne będzie pomocne w diagnostyce: martwicy głowy kości udowej, zarówno jałowej (LCP), jak i martwic wtórnych.

Główne jednostki chorobowe

Wysiękowe przemijające zapalenie stawu biodrowego

Wysiękowe przemijające zapalenie stawu biodrowego charakteryzuje się bólem samoistnym z towarzyszącym ograniczeniem ruchomości biodra, ustępującym po leczeniu zachowawczym. Jest to najczęstsza przyczyna bolesnego biodra u dziecka. Dotyczy ponad połowy przypadków tej dolegliwości [5]. Najczęściej występuje w przedziale wiekowym 3–8 lat, dwa razy częściej u chłopców, może mieć charakter obustronny (nawet do 26% przypadków) [1].

Etiologia jest niejasna, zwykle przyczyną TS jest przebyta przed kilkoma tygodniami infekcja, przeciążenie, mikrourazy lub odczyn alergiczny [6]. Głównym powodem zgłoszenia się dziecka do lekarza jest ból i towarzyszące utykanie. W 27% przypadków bólowi biodra towarzyszy podwyższona temperatura, zwykle nieprzekraczająca 38,5°C [5]. Dolegliwości typowo utrzymują się od około tygodnia.

W badaniach laboratoryjnych charakterystyczna jest leukocytoza (ang. white blood cells – WBC), która nie powinna być większa niż 12 tys./mikroL, CRP poniżej 20 mg/L, OB poniżej 20 mm/h. Najbardziej czułym, ale nieswoistym badaniem potwierdzającym wysięk w stawie jest USG (rys. 5). W przypadku podejrzenia etiologii septycznej należy wykonać punkcję biodra pod kontrolą USG.

W leczeniu TS stosuje się okresowe odciążenie chorej kończyny oraz doustnie NLPZ. Prognoza dotycząca wyleczenia jest dobra. W 1–2% przypadków wysiękowe przemijające zapalenie stawu biodrowego może być początkiem jałowej lub wtórnej martwicy biodra. Z tego powodu pacjentów po przebytym TS należy kontrolować po ok. 6 tygodniach od zachorowania [3].

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów to najczęstsza choroba reumatologiczna u dzieci. Charakterystyczne objawy to nawracająca gorączka, zmiany skórne oraz cechy zapalenia stawu/ów. Choroba występuje niezależnie od wieku. Po 16. roku życia jego przebieg przypomina reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Nie stwierdzono zależności występowania JIA w stosunku do płci dziecka. Najczęściej występującymi objawami JIA są: gorączka – 98% przypadków, zapalenie stawów – 88% (postać jednostawowa – 8%: najczęściej staw kolanowy, postać kilkustawowa – 45%, postać wielostawowa – 47%), zmiany skórne – 81% (najczęściej o charakterze pokrzywki), powiększenie węzłów chłonnych – 31% [7]. Towarzyszące odchylenia w badaniu przedmiotowym to hepatomegalia i splenomegalia, zapalenie osierdzia oraz wysięk w opłucnej. W badaniach dodatkowych charakterystyczna jest leukocytoza 20–30 tys./mm3, trombocytoza > 1 mln/mm3 z towarzyszącą niedokrwistością. Odczyn opadania erytrocytów (OB) jest podwyższony, zwykle > 100 mm/h. Do rozpoznania JIA wymagana jest trwająca minimum dwa tygodnie gorączka > 38,5°C wraz z minimum sześciotygodniowym wywiadem zapalenia stawu lub stawów, pacjent nie powinien być starszy niż 16 lat. Nadal nie ma wystarczająco czułego i specyficznego badania laboratoryjnego do rozpoznania JIA. W leczeniu stosuje się NLPZ, glikokorytkosteroidy oraz leki modyfikujące przebieg choroby niebiologiczne: metotreksat oraz biologiczne, których działanie polega na inhibicji interleukiny 1 i 6 (IL-1 i IL-6) oraz czynnika martwicy nowotworów alfa ang. tumor necrosis factor alpha – TNF-α).

Septyczne zapalenie biodra i septyczne zapalenie kości udowej lub miednicy

Wśród przyczyn zakaźnych bólu biodra u dzieci dominuje septyczne zapalenie stawu biodrowego i przynasady bliższej kości udowej. Choroby te mają nagły początek, dlatego też rzadko są powodem wizyty pacjenta w poradni, częściej chorzy szukają pomocy w szpitalnych oddziałach ratunkowych.

Septyczne zapalenie biodra i septyczne zapalenie kości udowej lub miednicy to choroby, które powinny być rozpoznane i leczone możliwie jak najszybciej. Obie jednostki chorobowe mają podobny obraz kliniczny. U niemowląt charakterystyczne jest zniesienie spontanicznej ruchomości kończyny dolnej – obraz pseudoporażenia, z towarzyszącą gorączką o torze septycznym. U dzieci chodzących w obrazie dominuje niemożność obciążania zajętej kończyny dolnej, z bardzo silną reakcją bólową przy próbach biernej ruchomości, z towarzyszącą gorączką o torze septycznym (38,5°C). W badaniach dodatkowych charakterystyczna jest leukocytoza > 12 tys./microL, OB > 40 mm/h, CRP > 20 mg/L, w USG obecność płynu w jamie stawu, w RTG we wczesnej fazie choroby, czyli 7–14 dni od początku dolegliwości, bez odchyleń, po tym okresie występuje poszerzenie szpary stawowej z osteolizą głowy i panewki, a w przypadku lokalizacji procesu zapalnego w kości – ostoliza, nawarstwienia okostnej z możliwością jej przerwania. We wczesnej fazie choroby badaniami o wysokiej czułości są RM oraz scyntygrafia [8].

Zdj. 4. Test Drehmanna polega na samoistnej rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu chorego biodra przy próbie zgięcia stawu.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

Wśród chorób ortopedycznych będących przyczyną bólu biodra najczęściej występują SCFE oraz LCP.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej to przemieszczenie nasady bliższej kości udowej, najczęściej dystalnie i grzbietowo, co powoduje zniesienie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych biodra u nastolatków, występuje z częstością 1:50 tys. Typowy pacjent to dziecko z otyłością (w przypadku dziewcząt przed wystąpieniem pierwszej miesiączki, a w przypadku chłopców przed 4. stopniem według Tannera). Szczyt zapadalności przypada na 11. rok życia u dziewcząt i 13. rok życia u chłopców. Choroba ma przebieg obustronny w 20–40% przypadków. Etiologia choroby jest nieznana. Występuje częściej u dzieci z zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak: niedoczynność tarczycy i przysadki, hipogonadyzm, może być wynikiem leczenia promieniami jonizującymi oraz chemioterapii [9].

Najczęstszym powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest przewlekły, trwający od kilku tygodni lub miesięcy ból biodra i/lub kolana z towarzyszącym utykaniem. Ten skąpoobjawowy początek często jest przyczyną opóźnionej diagnozy i pogłębiania się stopnia złuszczenia. Zdecydowanie rzadziej występuje postać ostra SCFE, której przyczyną jest przebyty niskoenergetyczny uraz i która charakteryzuje się silnym bólem uniemożliwiającym obciążanie chorej kończyny dolnej. Ten typ złuszczenia należy odróżnić od złuszczenia urazowego głowy kości udowej typu I według Saltera i Harrisa, który jest wynikiem ciężkiego urazu i często towarzyszy mu zwichnięcie stawu biodrowego.

W badaniu przedmiotowym występuje typowe ułożenie biodra w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Testem diagnostycznym dla SCFE jest test Drehmanna, polegający na wymuszonej kierunkiem złuszczenia głowy kości udowej rotacji zewnętrznej z towarzyszącym odwiedzeniem uda przy próbie zgięcia biodra (zdj. 4).

Badaniem dodatkowym rozstrzygającym rozpoznanie jest zdjęcie radiologiczne w projekcji AP oraz osiowej. Na podstawie zdjęcia RTG można określić stopień złuszczenia (rys. 3).

Rys. 3. Ocena stopni złuszczenia na podstawie radiogramów stawów w pozycji osiowej.

W pierwszym stopniu złuszczenia w projekcji AP pomocne jest wykreślenie linii Kleina, która jest styczną do górnej powierzchni szyjki kości udowej i w warunkach prawidłowych przecina boczną część nasady (zdj. 5A-B).

Leczenie SCFE jest operacyjne i polega na repozycji i stabilizacji złuszczonej głowy kości udowej wiązką drutów Kirschnera lub śrubą kaniulowaną. Późne deformacje o charakterze rękojeści rewolweru (ang. pistol grip), obserwowane również w łagodnych postaciach SCFE, często są przyczyną konfliktu udowo-panewkowego i obecnie mogą być skutecznie leczone metodą artroskopową [10].

Jałowa martwica głowy kości udowej – choroba Perthesa

Jałowa martwica głowy kości udowej – choroba Perthesa – wynika z zaburzenia ukrwienia jądra kostnienia nasady bliższej. Częstość występowania tego schorzenia to

Zdj. 5A-B. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej I stopnia (w projekcji AP – A i osiowej – B) z zaznaczoną na czerwono linią Kleina.

Zdj. 6. Obraz choroby Perthesa w fazie początkowej (faza I) – widoczne zapadnięcie się jądra kostnienia, poszerzenie przynasady oraz złamania podchrzęstne, fragmentacji (raza II) – podzielenie się nasady na fragmenty o różnym wysyceniu, reossyfikacji (faza III) – stopniowe uwapnianie, resztkowej (faza IV) – skostnienie i ostateczna przebudowa głowy kości udowej.

1:10 tys. dzieci. Choroba Perthesa typowo występuje między 3. a 12. rokiem życia, ze szczytem między 5. a 7. rokiem życia. Pojawia się cztery razy częściej u chłopców niż u dziewcząt. Postać obustronna spotykana jest u 10–20% chorych. Etiologia schorzenia jest nieznana. Potwierdza się występowanie rodzinne w 10% przypadków [11]. Dziecko z LCP typowo zgłasza przewlekły ból okolicy biodra lub promieniujący w kierunku uda i kolana, szczególnie po wysiłku, z towarzyszącym bolesnym utykaniem. W badaniu klinicznym obserwuje się zaburzenia chodu z dodatnim objawem Trendelenburga, ograniczenie rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia stawu biodrowego. W przypadku dłużej trwającej choroby może być widoczny wtórny zanik mięśni uda, pośladków i łydki oraz nierówność kończyn wynikająca z przykurczu odwiedzeniowego lub rzeczywistego skrócenia z powodu zapadnięcia nasady głowy kości udowej.

Typowe dziecko z LCP to dziecko: niskie, szczupłe, z nadreaktywnością ruchową i/lub ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder) [12].

Podstawowym badaniem dodatkowym w LCP jest zdjęcie RTG stawu w projekcji AP oraz osiowej (pozycja Lowensteina). Badanie radiologiczne we wczesnym okresie choroby może być prawidłowe. W takich przypadkach pomocne i bardzo czułe jest badanie RM oraz scyntygrafia kości technetem 99. Przebieg LCP w obrazie radiologicznym dzieli się na cztery etapy. W początkowej fazie stwierdza się zmniejszenie jądra kostnienia, złamania podchrzęstne oraz nieregularność chrząstki wzrostowej. W fazie fragmentacji obserwuje się podzielenie nasady na fragmenty o wzmożonej i zmniejszonej radioprzezierności. W trzeciej fazie – reossyfikacji – występuje stopniowe uwapnianie się obszarów osteolitycznych. W fazie resztkowej głowa kości udowej ulega skostnieniu i stopniowej przebudowie (zdj. 6).

Rokowanie w LCP nie jest dobre. Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest uzyskanie sferycznego kształtu głowy kości udowej po zakończeniu leczenia. Przebycie LCP doprowadza do wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych, szczególnie gdy początek choroby wystąpił po 8.–9. roku życia.

Zdj. 7A-B. Kostniak kostnawy w obrazie RTG – A, zmiana zaznaczona żółtą strzałką, oraz w badaniu TK – B widoczny nidus zaznaczony żótłą strzałką.

Leczenie LCP powinno spełniać dwie główne zasady: zapewnić maksymalną ruchomość w stawie biodrowym oraz odpowiednie pokrycie głowy kości udowej w panewce. Metody leczenia obejmują obserwację w przypadku dobrze rokujących postaci w obrazie RTG z brakiem lub niewielkimi dolegliwościami, odpowiednie dopasowanie głowy do panewki za pomocą ortez odwodzących w fazie aktywnej choroby, czyli do fazy reossyfikacji warstwy podchrzęstnej. W przypadku leczenia następstw choroby stosuje się leczenie operacyjne polegające na osteotomiach bliższego końca kości udowej i/lub miednicy.

Osteoid osteoma

Wśród chorób nowotworowych będących przyczyną bólu biodra najczęściej występują: kostniak kostnawy (osteoid osteoma) – zmiana łagodna oraz białaczki.

Osteoid osteoma charakteryzuje się występowaniem tzw. nidusa, czyli zmiany osteolitycznej dobrze ograniczonej przez odczynową zbitą tkankę kostną. Stanowi 10% pierwotnych zmian kostnych o charakterze łagodnym. Najczęstsza lokalizacja guza to przynasady i trzon kości udowej.

Typowy wiek pacjenta z kostniakiem kostnawym to kilkanaście lat. Chorzy uskarżają się na przewlekły ból z tendencją do nasilania się nocą i zmniejszania się pod wpływem aspiryny i NLPZ (dodatni test aspirynowy). W badaniu przedmiotowym stwierdza się utykanie, a w przypadku długo trwającej choroby zaniki mięśniowe. Obraz radiologiczny przedstawia dobrze ograniczoną zmianę lityczną, najczęściej w znacznie pogrubiałej warstwie korowej (zdj. 7A-B). Leczenie kostniaka kostnawego polega na chirurgicznym usunięciu nidusa [13].

Białaczki

Białaczki, a w szczególności ostra białaczka szpikowa, to najczęstsze nowotwory odpowiedzialne za bóle kostno-stawowe. U ponad 80% chorych z białaczką występują bóle kości lub stawów, a u ok. 20% bóle układu narządu ruchu są pierwszym objawem [14]. Dolegliwości bólowe mają charakter okresowy, wędrujący, ostry o znacznym nasileniu i nagłym początku, mogą również dotyczyć wielu stawów. Objawy towarzyszące to: gorączka > 38,5°C, hepatosplenomegalia, limfadenopatia, krwawienia i zmiany w obrazie rozmazu krwi. Badaniem służącym do ostatecznego rozpoznania jest punkcja szpiku kostnego z obecnością typowych blastów w rozmazie [15].